4. Zugang zum Gesundheitssystem
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Die Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen (primär und sekundär, usw.) kombiniert mit den bekannten Bedürfnissen der verschiedenen Gruppen sind hier zu finden.
Forschungsergebnisse im Zusammenhang mit der Zugänglichkeit von Versorgung und wichtige Barrieren (wie Sprachschwierigkeiten, fehlendes Wissen über das Angebot, Misstrauen, kulturelle und religiöse Barrieren).
In großstädtischen Kliniken der Bundesrepublik haben je nach Standort bis zu 30% der
Patientinnen und Patienten eine ausländische Staatsangehörigkeit, jedoch liegen über
ihre Bedürfnisse als Patienten nur wenige Kenntnisse vor. Migrantinnen und Migranten
stellen in Deutschland aufgrund ihrer sozialen Lage, ihrer Ausbildungschancen und ihrer
Situation auf dem Arbeitsmarkt eine marginalisierte Gruppe dar. Darüber hinaus
werden sie - auch nach 50 Jahren der Zuwanderung und Niederlassung - beharrlich als
Fremde wahrgenommen.
Eine Personalbefragung zur Versorgung von Migrantinnen in einer Berliner Frauenklinik offenbarte ein spezifisches Bild von Patientinnen ausländischer Herkunft, das vor allem an deren „anderer Mentalität“ festgemacht wurde. In der subjektiven Wahrnehmung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter haben Migrantinnen im Vergleich zu deutschen Patientinnen „ein anderes Krankheitsverständnis“, „ein stärkeres Schmerzempfinden“, „mehr Respekt gegenüber Ärzten“, „mehr soziale Unterstützung“ und „immer Angst vor Diskriminierung“. Hinsichtlich der Inanspruchnahme der Versorgung im Krankenhaus wurde bemerkt, dass sie „öfter wegen nichts in die Notfallambulanz“ kommen (Borde 2002a).
Studien aus den 1990er Jahren haben gezeigt, dass die Rahmenbedingungen für eine adäquate gesundheitliche Versorgung von Migrantinnen und Migranten, die eine Berücksichtigung migrationsspezifischer Voraussetzungen (z.B. Sprache, soziokulturelle Aspekte) erfordert, in den Einrichtungen des Gesundheitswesens in Deutschland zumeist nicht gegeben sind. Gründe sind häufig allgemeine strukturelle Probleme in den Krankenhäusern, Mängel in der Aus- und Weiterbildung hinsichtlich ethnomedizinischer bzw. migrationsspezifischer Themen und auch ungelöste Finanzierungsfragen (Dolmetscher, Aufklärungsmaterialien in verschiedenen Sprachen usw.). Auf der anderen Seite ist das Wissen über den eigenen Körper und seine Funktionen bzw. Gesundheitsstörungen und ihre Symptome besonders bei den Migrantinnen der ersten Generationen gering, darüber hinaus bestehen offenbar auch Defizite hinsichtlich der Kenntnisse über die Strukturen des deutschen Gesundheitswesens (David u. Borde 2001, Grieger 2002).
Schwierige Patienten oder eigene Schwierigkeiten beim Zugang? Unterschieden gerecht werden
(Complicated patients or own difficulites at the accessibility?)
Ethnische Minderheiten werden in der Gesundheitsversorgung auch heute noch oft als „schwierige
Patienten“ oder „schwierige Klienten“ wahrgenommen. In Bezug auf Forschungsprojekte, Präventions-
und Gesundheitsförderungsmaßnahmen gelten sie als „schwer zugänglich“. Dennoch hat sich
etwas verändert: Während Migrantinnen und Migranten im Gesundheitswesen anfangs „irgendwie
mitversorgt“ wurden, werden inzwischen mit der zunehmenden Akzeptanz der Zuwanderung und der
Perspektive das Integration keine Einbahnstraße ist, Konzepte der interkulturellen Öffnung und des „diversity managements“ diskutiert und zumindest in einigen Modellprojekten umgesetzt. Am Beispiel ausgewählter Ergebnisse der Studie zur Analyse der Versorgungssituation gynäkologisch erkrankter deutscher und türkischer Frauen im Krankenhaus (David u. Borde 2001) und der Untersuchung zur Inanspruchnahme klinischer Notfallambulanzen durch deutsche Patienten/innen und Migranten/innen (Borde, Braun u. David 2003, Braun 2004), lässt sich aufzeigen, dass es immer noch Problembereiche gibt und welche Aufgaben heute vor uns stehen.
Sowohl in der Notfallambulanz- als auch in der Frauenklinikstudie haben wir Angehörige ethnischer Minderheiten gezielt in Patientenbefragungen einbezogen, so dass eine etwa gleichgroße Stichprobe von Probanden/innen mit Migrationshintergrund einer Vergleichsgruppe mit deutscher Ethnizität (Definitionskriterium war die selbst angegebene Muttersprache) gegenübergestellt werden konnte. Diversity management war schon im Studiendesign, bei der Auswahl der Untersuchungsinstrumente und bei der Durchführung der Befragungen nötig, um Migranten/innen erreichen zu können. Das heißt, um die Frauen türkischer Herkunft systematisch in die Studie zur Versorgungssituation in der Frauenklinik einzuschließen - bei der es um einen Vergleich der Versorgungssituation von Patientinnen deutscher und türkischer Herkunft ging - wurden u.a. türkischsprachige Fragebögen eingesetzt und eine mündliche Abfrage der Fragebögen in der Muttersprache angeboten. Sowohl die Sprache als auch die Art der Befragung erwies sich als wesentliches Kriterium für die Erreichbarkeit. In der Gruppe der Patientinnen türkischer Herkunft (N=262) wählten 61% die türkischsprachige Fragebogenversion und 32% zogen (vor allem aufgrund ungenügender Lese- und Schreibfertigkeiten) eine mündliche Abfrage des Fragebogens in türkischer Sprache vor. Die deutschen Patientinnen (N=320) wählten alle den deutschsprachigen Fragebogen und nur in zwei Fällen wurde eine mündliche Abfrage gewünscht. Insgesamt konnte durch dieses Vorgehen in beiden Vergleichsgruppen ein Rücklauf von ca. 95% erreicht werden. Diese Zahlen sind für die Gestaltung der Vielfalt aufschlussreich, denn sie zeigen zum einen, dass Zugang zu sog. schwer erreichbaren Gruppen möglich ist und lassen gleichzeitig erkennen, in welcher Größenordnung das Ausmaß des potenziellen systematischen Ausschlusses liegt. Wäre - wie in vielen Studien aus Gründen der Machbarkeit, Bequemlichkeit oder mangelnder Akzeptanz der soziokulturellen Vielfalt immer noch üblich, „gute schriftliche Deutschkenntnisse“ als Einschlusskriterium formuliert worden, hätte höchstens ein Drittel der Patientinnen türkischer Herkunft in der Untersuchung einbezogen werden können. Nicht gefragt worden wären dann gerade die Patientinnen, über die wir am wenigsten wissen, die möglicherweise für die meiste Reibung beim Ablauf der Versorgungsprozesse sorgen und für die wie im folgenden noch gezeigt wird, besondere Anstrengungen nötig sind, um eine gleich gute Versorgung zu leisten zu können. Der Vergleich der Sozialdaten der stationären gynäkologischen Patientinnen offenbarte zwischen den beiden ethnischen Gruppen nicht nur deutliche Unterschiede im Bildungsgrad sondern auch Unterschiede in Bezug auf die soziale Lage, wobei die Patientinnen türkischer Herkunft deutlich niedrigere Schulabschlüsse und einen niedrigeren Erwerbsstatus hatten und in deutlich geringerem Maße in das Erwerbsleben integriert waren.
Probleme der sprachlichen Verständigung
Die im Gesundheitssektor berichteten Defizite und die Frustration auf Seiten des Personals und der Patienten bei der medizinischen Betreuung, werden meist in Verbindung mit Kommunikationsproblemen aufgeführt (vgl. Yildirim-Fahlbusch 2003). Mangelhafte Deutschkenntnisse werden hierbei als Hauptproblem diskutiert. So konnten bei Migranten vor allem sprachliche Defizite in den Bereichen Körper, Gesundheit, Befinden und Sexualität festgestellt werden. Eine Studie analysierte, dass türkische Patienten die Informationen zu Diagnose und Therapie in Aufklärungsgesprächen oftmals nicht verstanden (vgl. Bredehorst et al. 2008). Darüber hinaus erschweren unzureichende Sprachkenntnisse eine angemessene und vollständige Schilderung von Symptomen, wodurch der diagnostische Prozess erschwert wird.
Schwierigkeiten bei der Kommunikation führen auch dazu, dass Migraten den Empfehlungen der Ärzte nicht nachgehen oder die Anweisungen anders als erwartet umsetzten, wodurch sie als „non-compliant“ bezeichnet werden und die Behandlung mit ihnen aus Sicht der Ärzte als mühsam beschrieben wird (vgl. Schulte-Sasse 2003). Kommunikationsprobleme wirken sich aber auch auf das Aufsuchen von Gesundheitseinrichtungen aus, da durch die unzureichende Verfügbarkeit von medizinisch gleichsprachigem Fachpersonal die Nutzung von professioneller Hilfe von Seiten der Migranten verringert wird (vgl. Furnham et al. 2006).
Information und Aufklärung
Neben der sprachlichen Verständigungsproblematik stellt die mangelnde Berücksichtigung von Unterschieden im Basiswissen von Migranten, beispielsweise über Krankheitsentstehungen und den eigenen Körper, ein Problem bei den Aufklärungsgesprächen dar. Informationsvermittlung und Gesundheitsaufklärung erfolgen bisher nahezu ausschließlich in deutscher Sprache, wodurch die Selbstbestimmungs- und Mitbestimmungsmöglichkeiten der Migranten eingeschränkt werden (vgl. Borde 2002). Um die Voraussetzungen für das Verständnis eines Aufklärungsgespräches erkennen zu können, wurden die Kenntnisse der Frauen über den (weiblichen) Körper, Funktionen der Geschlechtsorgane, Verhütung von Geschlechtskrankheiten und Schwangerschaften sowie Früherkennungsuntersuchungen in einer Art Wissenscheck im multiple choice-Verfahren ermittelt. Während der Anteil der Frauen, die nur ein geringes Wissen mitbrachten bei den deutschen Frauen bei 15% lag, waren es bei den türkischen Frauen 62%. Es zeigte sich zwar ein deutlicher Zusammenhang zwischen einem besserem Basiswissen und einem höheren Bildungsgrad oder einem Schulabschluss an einer Schule in Deutschland. Allerdings bleibt festzustellen, dass auch bei Frauen türkischer Herkunft, die in Deutschland geboren und aufgewachsen sind, von einem geringeren Basiswissen auszugehen ist als bei Frauen deutscher Herkunft. Etwa die Hälfte (47%) der Migrantinnen der sogenannten zweiten Generation verfügte nur über ein geringes Grundwissen über den weiblichen Körper. Neben sozialen und bildungsbezogenen Unterschieden scheinen insbesondere in Bezug auf Themenbereiche, die scham- oder tabubehaftet sind, auch kulturspezifische Aspekte eine Rolle zu spielen (David u. Borde 2001).
Weiterhin wurden in der Mehrthemenbefragung türkischstämmiger Bundesbürger vor allem fehlende Informationen über Angebote oder lückenhafte Kenntnisse über soziale Einrichtungen, als Gründe für eine geringe Inanspruchnahme präventiver Angebote genannt (vgl. Geiger et al. 2004, Goldberg und Sauer 2004). Insbesondere bei Migranten der ersten Generation bestehen Defizite hinsichtlich der Kenntnisse über die Strukturen des deutschen Gesundheitswesens (vgl. Borde und David 2001). Daher wurde von den Migranten mit 91% als Grund einer Nicht-Inanspruchnahme von Angeboten des Gesundheitssystems „keine Information“ genannt. Bei der deutschen Vergleichsgruppe waren dies lediglich 9%.
Zunehmend wichtiger werden auch die gesundheitlichen Probleme und der Pflegebedarf von älteren MIgranten (vgl. Razum et al. 2008). Besonders jedoch ihnen fehlen die nötigen Informationen über das vielschichtige Altenhilfesystem. Resultat ist eine nicht bedarfsgerechte Nutzung der Angebote des Gesundheitswesens (vgl. Geiger et al. 2004, Schulte-Sasse 2003).
Kommunikation
(Communication)
Im Klinikalltag praktizierte Improvisationen der Patientenaufklärung mit Hilfe von unqualifizierten „Zufallsdolmetschern“ führten zu einer deutlichen Benachteiligung der Migrantinnen beim Zugang zu Information und damit zu geringeren Chancen zur Partizipation. Am Tag vor der Entlassung aus der Klinik und (damit nach der durchgeführten Therapie und der entsprechenden Aufklärung) konnte nur etwa die Hälfte der Patientinnen türkischer Herkunft (55%) ihre Diagnose richtig wiedergeben, während dies für 79% der deutschen Patientinnen zutraf (vgl. Pette, Borde u. David 2004).
media: Migrantinnen und Migranten in der Deutschen Gesundheitsversorgung.pdf
Kulturspezifische Krankheits- und Gesundheitskonzepte
Neben der Berücksichtigung der Sprachbarrieren und Informationsdefizite müssen auch migrationsspezifische Aspekte, wie die Kultur des Patienten in die Diagnosefindung einbezogen werden (vgl. Borde et al. 2003). So zeigen beispielsweise Italiener für dieselbe Diagnose mehr Symptome und beeinträchtige Körperregionen als Iraner. Ebenso nehmen Migranten, die schwere körperliche Arbeit ausüben, Rückenschmerzen bis zu einem gewissen Grad nicht als Krankheitssymptom wahr, sondern sehen es als zu ihrem Alltag dazugehörig. Mit der Zeit etablierte sich daher der Begriff des „kulturspezifischen Syndroms“ (vgl. Berg 1998).
Ebenso wie die Gesundheitsvorstellung ist auch die Interpretation und Präsentation von Symptomen kulturell bedingt. In manchen Kulturen werden Gesundheitsprobleme als „Strafe Gottes“ interpretiert, die beispielsweise aufgrund von Missachtungen der islamischen Vorschriften verursacht werden, oder sie werden als Folge des „bösen Blicks“ wahrgenommen (vgl. Bredehorst et al. 2008, Geiger et al. 2004, Schulte-Sasse 2003). Insbesondere in den südlichen Mittelmeerländern wird „Krankheit“ als von „außen kommend“ gesehen und ganzheitlich wahrgenommen. Meist werden Krankheiten dann, im Gegensatz zu der deutschen Bevölkerung, sehr schmerznah und demonstrativ dargestellt (vgl. Borde 2003). Aussagen von ausländischen Patienten wie „Doktor, alles kaputt“, „ganzer Körper krank“, „die Adern tun weh“, „halbe Seite wie tot“, „ich gleich tot machen“, sind daher häufig (Kielhorn 1996, S. 21). Dies wird auch durch Ergebnisse von standardisierten Interviews belegt, in denen Patienten mit Migrationshintergrund wesentlich höhere Werte für wahrgenommene Schmerzen und mehr Schmerzregionen benannten, als deutsche Patienten (vgl. Borde 2003).
Die Gesundheitsversorgung in Deutschland ist jedoch durch ein naturwissenschaftlich fundiertes, medizinisches Wissen geprägt. Die Symptombildung bei Migranten, die häufig aus magischen Vorstellungen von Blutreinigung und Bestrafung resultiert und nicht organbezogen ist, kann daher nicht ohne weiteres in das deutsche Diagnose-Schema sortiert werden (vgl. Borde 2003).
Migranten in der Gesundheitsversorgung
Die Beschreibung von einer Vielzahl an Schmerzregionen stößt bei Ärzten oft auf Unverständnis oder mündet in Hilflosigkeit des Arztes, der durch die zeitintensivere Betreuung des Migranten und durch die zusätzliche Belastung, in seinem Alltagsablauf gestört wird. Da eine ausführliche Anamnese jedoch Vorraussetzung einer zutreffenden Diagnose ist, gehen bei der Interaktion zwischen Migrant und Arzt vielfach wichtige Informationen verloren. Eine mögliche Folge kann eine Fehlbehandlung sein, oder unbewusst auch ein unfreundlicherer Umgangston mit dem Patienten (vgl. Koch 1996, Schulte-Sasse 2003). In manchen Fällen werden die Leiden des Patienten nicht mehr ernst genommen und beispielsweise in Bezug auf türkische Patienten vom „türkischen Ganzkörperschmerz“ gesprochen (vgl. Koch 1996, Schulte-Sasse 2003). Aber auch ironisch geprägte Begriffe wie „Morbus Mediterraneus“ und „Morbus Türkikus“ sind unter medizinischem Personal verbreitet (vgl. Mielck 2008). Oftmals findet in der allgemeinmedizinischen Versorgung auch eine symptombezogene medikamentöse Behandlung der schmerzbetont präsentierten Beschwerden von Migranten, im Einverständnis zwischen Arzt und Patient, statt. Mit der übermäßigen Verschreibung von Medikamenten versuchen die Ärzte, die Fehlstände, bewusst oder unbewusst, zu kompensieren. Eine effektivere psychosomatische Behandlung wird dann erst in einem späteren Stadium der Beschwerden angesetzt. Dieser lange Prozess wird auch als „Einverständnis im Missverständnis“ bezeichnet (vgl. Bredehorst et al. 2008, Geiger 2000, Geiger et al. 2004).
Aber auch Endlosdiagnostik, der „Drehtüreffekt“ oder „Polypragmasie“ sind mögliche Phänomene bei der Behandlung von Migranten. Mit Letzterem wird die Anwendung vieler unangemessener diagnostischer und therapeutischer Handlungen verstanden (vgl. Geiger 2000). Unter Frauen mit Migrationshintergrund ist daher das Phänomen des „Doctor Hopping“, das heißt des mehrfachen Arztwechsels, besonders häufig zu beobachten. Als Gründe werden neben unfreundlichen Umgangsformen, Diskriminierungen, schlechter Aufklärung und der Sprachproblematik auch die erfolglose Behandlung genannt (Borde 2002). Durch die Fehlbehandlungen, die nicht erfüllten Erwartungen und die häufig erlebten Missverständnissen, wird auch das Inanspruchnahmeverhalten der Migranten negativ beeinflusst (vgl. Geiger 2000).
Eine besondere Versorgungssituation besteht insbesondere bei Menschen ohne geregelten Aufenthaltsstatus, da sie keinen Krankenversicherungsschutz haben und aus Angst vor Abschiebung medizinische Einrichtungen meiden (vgl. Waller 2008).
Zusammengefasst zeigt sich demnach hinsichtlich der Versorgungsqualität von Migranten sowohl eine Unterversorgung, als auch eine Überversorgung. Eine Unterversorgung findet in den Bereichen Prävention, Gesundheitsaufklärung und Gesundheitsbildung statt, die durch ein „Mehr“ an Diagnostik und auch einem „Mehr“ an zum Teil unnötigen Arzneimitteln, versucht wird zu kompensieren (vgl. Schulte-Sasse 2003).
Patientenerwartungen und –zufriedenheit
(Expectations and contentment of patiens)
Die vergleichende Betrachtung der Versorgungserwartungen und der Zufriedenheit der Patientinnen im Krankenhaus verdeutlichte, dass die bestehenden sozialen Unterschiede zwischen den Vergleichsgruppen aufgrund der mangelnden Berücksichtigung der Differenz in Bezug auf die Sprachkompetenzen, Wissensbasis, Kommunikationsfähigkeiten durch die mangelnde Ausrichtung der Versorgungskonzepte an diese spezifischen Bedürfnisse noch verstärkt wurde. Während sich bei den wichtigsten Erwartungen der Patientinnen an die stationäre Versorgung in der Klinik kaum ethnizitätsspezifische Unterschiede ergaben, wurde bei der Bewertung der Versorgung am Tag vor der Klinikentlassung bei den Patientinnen türkischer Herkunft eine deutlich höhere Unzufriedenheit mit fast allen erfragten Versorgungsaspekten erkennbar. Die medizinische Versorgung, die Pflege und vor allem die Verständigungsmöglichkeiten mit dem Klinikpersonal, die ärztliche Aufklärung und die psychosoziale Betreuung wurden (bei gleich hoher Erwartung) von den Migrantinnen signifikant negativer bewertet als von den deutschen Frauen.
Literatur:
(References)
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